矫形鞋垫在腰腿痛治疗中的临床应用
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【讲师简介】
刘海生，医学博士，博士后。主任医师，副教授。现任神经外科三病区副主任，清华大学硕士研究生导师。擅长1、糖尿病周围神经病、糖尿病足的综合性治疗；2、熟练完成周围性面瘫的各种手术，开展了面神经全程和次全程减压术、面神经端端吻合手术、面神经移植手术、肿瘤切除面神经一期重建术等；3、内镜经鼻颅底手术技术治疗垂体瘤、脑脊液鼻漏和视神经损伤。
【讲课内容】
矫形鞋垫在腰腿痛治疗中的临床应用
尊敬的各位朋友、各位专家大家好，我是清华大学玉泉医院的刘海生，受关主任的委托今天跟大家汇报矫形鞋垫在腰腿痛治疗中的临床应用。
腰腿痛是临床上非常见的慢性疼痛性疾病，今天的讲座主要包括以下几个方面: 1、人类足部功能和腰腿痛关系密切；2、人类足部功能退化严重；3、足部功能障碍导致腰腿痛的原因；4、足部功能的评估技术；5、矫形鞋垫治疗的原理；6、矫形鞋垫制做的要点；
人类足部的功能和腰腿痛的关系密切 人类足部功能和腰腿痛关系是非常常见的，常见的慢性腰腿痛，包括腰椎间盘突出、骶髂关节的疼痛、髂关节的骨性关节炎、膝关节的关节炎、膝关节周围的疼痛、胫骨外侧的疼痛、足跟痛、跖骨痛等这些慢性疼痛性疾病都和下肢生物力学和足部功能障碍有关。人类的足部现在功能退化严重，我们人类是地球上最容易适应变化的物种。随着我们生活环境的变化，坚硬的水泥地面代替了松软的泥土地面，我们人类的足部面临着巨大的挑战，而足部功能和形态的改变是我们面临最大的足部功能退化的问题。我们在临床上看到45岁以上的女同志，尤其喜欢穿高跟鞋的女同志，足部的功能出现了明显的退化，随之膝关节疼痛也将发生，腰椎间盘突出也会很常见。
足部退化导致的主要的原因在哪些方面？从足部的解剖我们可以看到，足部由26块骨头所组成，可以分成前、中、后三个部分，如果足部的功能出现了问题，那每天我们走一万步的话，就会出现一万次的劳损性的损伤。足部的功能按照它的运动可以在水平面、矢状面、额状面上分别进行运动，我们将这三个层面上的运动总结成两个主要的运动：第一旋前；第二旋后；旋前是足部的外展、背屈、外翻的整合性运动；旋后是内收、趾屈、内翻三个动作的组合。既不处在旋前又不处在旋后的状态为足部的中立位。足部的过度旋前是我们足部功能损伤最常出现的，它会出现三个问题，一但足部出现旋前以后足弓的的高度将会降低，趾筋膜将会处在拉长的状态，足部每旋前一度，胫骨就会发生一度的旋前，就会出现髌骨相对于胫骨平台的力学分布不稳定，出现胫骨平台、包括膝关节交叉韧带、外、内侧副韧带受力不均衡，半月板磨损也会出现，从而导致膝关节退形性病变的发生。那么在过度旋前的时候导致L4、L5椎体向前移位，从而出现腰椎间盘突出加重这样的情况，过度的旋前还会导致因为足弓的降低以后身体出现功能性的长短腿，一条腿长，一条腿短，从而引起骨盆倾斜，骨盆倾斜以后会导致腰方肌、坚脊肌及屈髂肌群功能的障碍，因此它会产生一系列的下背部的疼痛，包括髂关节骶髂关节区周围的疼痛。归纳起来足部功能障碍导致的腰腿痛的发生与足部的旋前所导至的胫骨的内旋和足弓降低、趾筋膜的拉伸和功能性的长短腿这几个方面有密切的关系。
那么在临床上怎么来评介足部的功能呢？
按照足部的解剖，我们把它分成前、中、后三个方面进行评估，在临床上我们通常会评估前足和后足的功能，中足是一个巨大的稳定的结构，如果中足出现了很严重的问题，通常情况下需要外科手术来矫正，而不能使用矫形鞋垫进行干预，因此前足和后足的评估是我们临床上最重要的评估方法，在临床上我们有五种常见的足部功能需要判断：第一是后足的内翻，第二是前足的内翻、第三前足外翻、第四踝关节的功能障碍、第五是第一跖趾关节背屈的受限。在临床上我们可以采用像“拉撒”的评估技术，这是“ACE”的矫形鞋垫所畅用的，也可以采用韦斯里后部评估的技术，这些技术在许多的培训班里都有学习。除了足部的评估技术以外，我们还要重点测试踝关节背屈角度，尤其我们要把足处在旋后的位置进行踝关节背屈角度的评价。第三我们要进行第一跖趾关节活动度的评估，在足部的下肢生物力学中，第一跖趾关节的活动度是非常关键的，它直接决定了足弓的高度也决定了踝关节与膝关节屈曲的角度，如果第一跖趾关节功能出现障碍，就会引起一系列的这些问题的发生，是不容忽视的。最后一个方面我们要非常重视下肢生物力学里面下肢长度的评估，也就是长短腿的评估。通常情况下临床中我们会采取一些评估的技术，比如像“拉萨”技术里面的长短腿的评估，我们松解骨盆这后，将两侧的髂前上棘放在同一个水平面上，然后比较下肢内踝的位置就可以评估出下肢长短腿的情况。临床中也可以采用X线的测量方法，我们测量髂前上棘到内踝或到外踝的距离。对于儿童一定要重视胫骨扭转角度的测量，胫骨扭转的角度虽然与我们传统上讲的内外八字不尽相同，但是它可以很好的评估我们在发育过重中胫骨和腓骨的扭转的情况。最后要附带的测量髂关节的活动度，下肢生物力学的变化可以造成髂关节的很多的问题。髂关节的功能障碍是导致人体的腰椎和膝关节出现问题非常重要的因素，在康复训练里边非常强调髂关节问题的处理。
矫形鞋垫治疗疾病的原理主要在以下几个方面：第一足部的矫形鞋垫用来补偿足部的异常力线而导致各种的功能障碍。它通过改变足部力线的平衡来恢复足部在站立的时候在中立的位置，也就是在站立的时候足部有个4度内翻的角度，前足和后足的其它的过度的旋前和旋后的问题可以通过前足的垫片、后足的垫片包括跖骨横弓的垫片来改变横弓的高度来消除这些过度的旋前和旋后的异常运动，使足部的功能在行走和站立的时候达到一个理想的、稳定的旋前和旋后的状态。矫形鞋垫的制做通过上面的测量方法我们判断出前足后足的功能的障碍是否有长短腿就可以选择相应的矫形鞋垫来进行制做，在临床上我们科通常采用两种矫形鞋垫进行制作，一种是“ACB”的矩形鞋垫，还有一种是维斯弟的矫形鞋垫，两者在临床的使用过程中各有优缺点。通过前足和后足角度的变化我们选择相应的矫形鞋垫的垫片，完成制作以后通常情况下我们要对矫形鞋垫进行热塑性，让足部和鞋底有个完好的匹配度，这样就在行走过程中不会有其它的问题。定型以后一般要求第一周穿2-3小时，逐渐适应以后每天只要在路的时候使用它。那么在临床上矫形鞋垫通常用于跟腱炎、跟骨骨刺、姆外翻、膝关节疼痛、足底筋膜炎、胫骨结节骨垢炎。在临床上通过使用矫形鞋垫配合运动康复训练的方法，在很多的疾病治疗中，腰椎间盘突出、膝关节炎、足跟痛、跖筋膜炎等等这些疾病的治疗中取得了良好的治疗效果，也希望以后有机会在关主任指导下把相继做的工作向大家汇报，谢谢大家！
